書本

最光明，也最黑暗的醫療現場：一位心臟外科醫師，揭露醫療崩壞下最震撼的真相。
ISBN：978-986-3421658
出 版 社：三采文化
出版日期：2014/07/04
作　　者：李紹榕

前言

醫療糾紛時有所聞，因為醫院對民眾來說等於一個黑盒子，進去的病人在醫生的專業診斷和治療後，病症可能沒往預期的方向發展，導致死亡或受傷，家屬若不諒解可能對簿公堂，事情演變至今，家屬對醫生的任何處置都會充滿了懷疑，見縫插針。

就我多年的觀察和發生的事件來說，的確有一些醫生本職學能並不到位(雖然醫生都是頂尖的精英份子，但很多臨場反應和治療的精緻度還是得靠經驗和不斷的學習)，在臨床的治療和判斷上發生失誤導致病人的受傷或死亡；但不表示死亡或受傷的病人都是因為醫療疏失所導致，媒體常常為了搏版面偏頗或誇張的報導導致醫病關係越來越緊張。

在這是一件相當弔詭的事，醫生並不是神，就算是再完美的處置，都有可能導致病情往壞的方向發展，例如完美的開完刀最後卻死於中風或壞血，病人本身的狀況也得要付很多責任，家屬肯定不諒解，因為家屬把醫生當成神，人一定要活著進醫院活著出來，忽略病人本身的狀況。

「想要賺錢，第一是賣冰，第二是告醫生。」變成危險科別的順口溜。害得醫生人人自危，衍生出許多防衛性的醫療：「對危險的病患，只照標準流程進行醫療，不做其他創新或是比較好的處置，以免被家屬告。」對於太複雜的病例，請你轉診；對於背景複雜的人也不收以免被告。

再加上全民健保的鉗制，多看病不能多領錢，小型診所越開越多，大型醫院醫生跑光光，轉往比較好賺的醫美、甚至是大陸、國外，這對民眾絕對是禍不是福。

作者李紹榕是心臟外科的醫生，心臟外科Ｊ外科裡面危險性非常高的一科，因為要動到心臟的手術，多半準備和死神打交道，在經歷了被家屬告的過程，李醫生挺身而出面對家屬無理的興訟進行反擊，這是一本義憤填膺的書。

原書其實比較像一篇篇的散文集合，我想應該是他的部落格文章的合集。短篇的缺點是較少的連慣性和完整性，但在閱讀上會很方便，適合有空時捻來讀個一兩單元，我節錄其中一些內容。分為三個部分：醫病關係、健保制度、醫勞現況。

一場醫療風暴始末，掀起醫病互不信任的現實

張姓病患為六十七歲男性已知有高血壓病史並規則服藥，於入院十天前開始斷斷續續感到胸悶疼痛，經檢查後發現懷疑冠狀動脈疾病，醫師建議住院做進一步心導管檢查，結果右冠狀動脈完全阻塞，左前降枝冠狀動脈有百分之九十阻塞併動脈瘤，左迴旋枝冠狀動脈有百分之九十阻塞。經心臟內、外科醫師討論後，家屬同意繞道手術。

冠狀動脈繞道手術→合併症出現心室性心律不整→肺出血→代謝性酸中毒

手術以不停跳冠狀動脈繞道手術方式進行。當繞道手術完成、準備開始關閉傷口時，病患突然發生心室性心律不整，予以體內電擊及心肺復甦術CPR後，緊急裝設體外循環，而後我們開始逐一檢查繞道血管，並儘量將所有冠狀動脈分枝也都接上繞道血管。經處置後，心臟功能漸趨穩定，然而患者肺水腫的情形卻逐步轉化成肺出血，同時身體呈現出血傾向，因此只得置入葉克膜維生系統及主動脈氣球幫浦、心臟節律器等輔助機器以儘快結束手術。

十一月五日凌晨，病患術後由手術室轉入加護病房，因心律不整反覆發作而予以電擊數次。葉克膜維生系統血流持續不穩，動脈氣體分析顯示代謝性酸中毒，病況急轉直下。晚上七點三十分在值班醫師的見證下關閉心臟節律器時，心電圖立即顯示心跳為零。因 此，值班醫師告知家屬病患已無自發性心跳，雖有機器撐持的部分血壓，在醫學上仍等同於往生，家屬表示要和長輩討論後再決定是否移除葉克膜維生器等機器。

家屬拒拔管，遺體出現腐敗

十一月六日清晨三點多,病患呈現無心跳、無血壓狀態，依照規定醫療團隊有告知的責任，所以用電話告知家屬死亡事實，家屬表示要聯絡其他家人並掛斷電話。凌晨四點三十五分，由值班醫師用電話向家屬說明：為尊重病患，建議家屬到院商討案主遺體冰存及後續處理。...下午四點十分，家屬到院表示必須等長輩決定，要求再停放一天，拒絕挪動遺體及拔除管路，並要求不可停止葉克膜運轉。

醫病協商，大批黑衣人陪同到場

十一月七日下午一點十五分，家屬號召大批黑衣人到醫院協商並要求拷背病歷，達成數項共識。

醫師逆襲反撲，找回失去的人生軌道

其後在歷時一年的檢察官司法偵查過程中，家屬也沒放過到衛生局要求協商(進入司法程序者無協商資格)、請報社出面等傳統施壓方式，最終無疾而終，以檢察官不起訴作結。很多人，包括後來我向對方所提的民、刑事訴訟法官、檢察官，醫界傳統大老，都覺得外科醫師「被告一下」沒有那麼嚴重、被告應是家常便飯；

身為一個急重症醫師的代表反正我也全身而退了，只不過損失了一些陪同開庭的時間、損失了一些訴訟攻防準備的精力。但我失去的原本人生軌道呢？失去的王國呢？失去的團隊呢？我家人因此生活產生的變動、我賣掉的房子呢？ 選擇再戰江湖、征戰醫學中心，我換來的是薪資的低落、醫療傳統橫加在臨床醫師身上的枷鎖、所有那些年輕的我們曾想逃避的一切。因此事件，我參與了醫勞盟的創建。

在醫療照護的修羅場上，沒有贏家

根據吳俊穎醫師統計，現代的台灣醫師每七年便會遭遇一次醫療糾紛，這些太頻繁的醫病關係緊張，不僅會讓防禦性醫療當道，更會使第一線急重症醫師產生創傷壓力症候群：包括惡夢、失眠、性格大變、易怒等。

什麼是防禦性醫療？就是做好各種告知、填寫各種同意書、做各種檢查，在最後不得已時才給予治療。無所不用其極的告知，詳細說明不知在寫什麼的同意書，一堆不需要、多 餘的檢查，結果卻在最不情願(病患、醫師都不情願)的情形下，不得不接受治療。這就是防禦性醫療。

深深覺得身處亂世，作為一個醫師與作為一個病人一樣悲哀。我也舉了好幾個例子來說明醫師面對醫糾的心情及行為的轉變。 講到亞東醫院那位胡亂興訟的計程車司機—在我們為他通完血管，並神奇地找出「柏格氏症候群」這種稀有的重大傷病病因、減免所有部分負擔後，他竟然反咬我們害他被截肢，實令人心寒至極！

以至於後來對病狀相似的病患，我們都要採取防禦性醫療，讓病患經歷長時期的苦痛確認原本就該截肢的命運，而不是醫師造成的。如果沒有苦痛，病患不會感激醫生，菸照抽、馬照跑、腿斷找人賠。我提到了那位因車禍開放性骨折、合併膝腳動脈創傷的病人，儘管當場已告知病情嚴重、 沒救了、我們會盡力試試看，他仍在截肢後告骨科醫師時連我一起告。

作者批評健保制度中，「一百六十四项DRG」美其名是兼顧醫療品質及醫療經濟，「論人計酬」全人醫療也喊得沸沸揚揚，身為重症科別的我們從不曾相信這些鬼話。

以「急性主動脈剝離」。這樣的心臟外科重症來說，用DRG定額給付可分為：A型主動脈剝離是外科急症，B型則是歸屬於內科疾病，表面上看似外科賺很大，相同點是兩者的變數併發症可能均極大，醫生要全身而退都一樣賠錢。

舉例來說，A型主動脈剝離的手術方式可以單純置換升主動脈、可以做Bental班特氏手術。 也可以做升主動脈加上主動脈弓全置換，加上降主動脈象鼻支架血管置放；先不論手術難度、使用醫材多寡、術後併發症等天差地遠的差別，更不用說連最簡單的開法都很難在490251點值額度裡完銷。我常戲稱，只有病人開刀死了或發生併發症後，生命提早結束，才能順了健保之意：早早買單落在這種點值規範之中，在這種荒謬的定額給付下生存。

全民健保在八十四年三月一日起實施，許多給付標準延續舊公勞保時代與時代脫節的計價方式，而原先計的分級轉診制度，部分負擔比例、健保保費率調整都在一次次的選舉中被政治人物隨意消費，變成血汗醫院、醫護過勞有假象烏托邦。

台灣全民健保已經逐步走向日本式的「醫療 崩壞」，帶來嚴重後果,包括：
  醫護人員勞動條件惡化。
  醫療品質下降：過勞的醫護人員、過少的護士及麻醉師都會造成病患死亡率上升；過度低廉的成本也迫使醫療院所使用低價藥材、醫材，甚至不惜違法重新消毒使用。
  醫療人力重分配：內、外、婦、兒等專科醫師醫療糾紛風險高、工作負擔重

過勞

醫生的高收入往往讓人以為這是充滿光環的工作，卻忽略了醫生付出的時間和勞力往往沒受重視，以外科而言24小時on call

心臟外科醫師每次計畫好的約會,不管是聚餐、小組討論,還是陪家人看 電影,總會被突如其來的緊急事件打斷,屢試不爽。

不管如何，為能救回年輕的生命，如往常地我還是儘快上車穿過下班人潮及重重車陣，用最快的時間衝回醫院然後用最短的時間裝上葉克膜。邊CPR、邊裝葉克膜，但病患心跳及血壓還是沒有恢復。胸前的心臟超音波顯示心臟紋風不動但没有太多心包膜情液同時葉克膜的管路流量並不穩定。

家屬終於在我們急救完後到達現場。年輕的太太在慌張不知所措中，還是聽完我們初步的剖析緊接著送病患去進行腦部及胸腹部電腦斷層檢查，果然證明了我們心中最深層的恐懼：由於急性主動脈剝離，冠狀動她開口的血流完全被剝離的血管假腔阻隔造成心因性碎死 及葉克膜急救無效。

「不管你是好醫師、壞醫師，我只知道我弟弟差來你們醫院死了…」你當我是神嗎?

麻醉醫師不足

麻醉科不幫你麻的原因，可能是患者年紀太大、身上帶的病太多，甚至可能是病患家屬太難搞。

各家醫院精簡人力，又怕評鑑抓包，因此開除了所有不合資格的外科助手；偏偏這幾年住院醫師又奇缺無比，具護理師資格的外科助手也炙手可熱、難以尋找，而醫院就這樣放任開刀房裡的助手不足，硬是要外科醫師彼此互相幫忙拉勾。美其名「雙主治醫師」參與治，實則粉飾太平、掩飾人力不足的窘境。

高風險科別缺人

2011年二月十日《蘋果日報》的專欄，有台灣媒體節目主持人陳文茜「重症無醫師」的文章，書中批評台灣醫療崩壞的狀況和日本非常的相像。

主要的現象以日本為例：

1 內外婦醫大量流失
2 患者個人負擔額倍增
3 醫療機構銳減，診所大量增加
4 醫師的銳減及醫療機構大量倒閉，國民從長年以來形成對醫療服務「質優價廉」的習慣性依賴，變成價格貴，有些小城市甚至完全沒有醫院的境地
5 醫糾及媒體仇醫報導大量增加
6 開立診所極為成功的「醫療勝組」因過度炫富成為極端分子報復對象

這些現象在台灣也慢慢在演變，一堆外科醫生往醫美發展，醫美都得要自費無健保給付，風險比外科來得低，賺的比醫院多非常多，剩下留在大醫院的資深外科醫生越來越少，只有部分堅持自己的理想和信念的傻子？願意留下來。

結論

家屬不能接受病人「好端端」的進去 ，結果竟然死了。很有趣的事，好端端的人基本上根本不會去醫院，更不會動手術；外科醫生，尤其像作者一樣的心臟外科醫生，幾乎常和在和死神拔河，病人的死亡率相當的高，常常會遇到醫病衝突，醫療訴頌也是司空見慣，不得已醫生只能採取防禦性醫療，完全照劇本演，明明知道有對病人最好的治療方式，但為了怕往後的醫療糾紛，這些方式都得考慮再三甚至廢棄不用，最後吃虧的還是病人。

不良的醫病關係讓有理想報負的醫生紛紛出走，急需要人的外科找不到人或是人手不足，醫病比極低、找不到足夠的麻醉師或護理師。這些問題一再上演，只是人才一定是往錢多事少離家近的地方流動，這是不變的，最後導致的就是醫病雙輸。

目前的健保制度讓病人只要負擔少少的成本就能享受醫療，造成有一些慣性看病者浪費醫療資源，在某些人的觀念裡常看病才不會浪費健保費，這些都是很要不得的想法。

善待你的醫生，尤其是越來越稀少的危險科別，也許是這本書給我最大的啟示，否則有一天，我們要急診時卻發現，只有醫院但沒有醫生可以或想為你看診。