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書本
死亡的臉
ISBN：9787508655086
作者：SHERWIN B. NULAND 譯：楊慕華
出版社：時報
前言
你想要知道你死前會怎樣，請你一定要先讀這本書，因為他對於你死前會出現的狀況一一的描述，如果你先有準備，你第一次死就不會這麼緊張了。
這是一本描寫死亡腳本的書，仔細的描寫幾種常見的死法，應該說包含了大部分的死法，死前會發生的情況，例如描寫心絞痛：
胸痛的感覺多半是緊縮感，或被鉗住一樣，有時表現為重壓感，好像無法承受的鈍物壓在前胸一樣，而且這種疼痛會延伸到左臂、頸部、下顎。這種感覺是很恐怖的，即使是一些經常心絞痛的患者也不例外...
因為這是一種害怕死亡的恐懼。感受到死亡的迫近。如果心臟缺血的情況在十分鐘內未改善的話，會造成心肌壞死，大概20%的患者會在送急診室前死亡。書中常會引用美國的醫療數據：
大約有50%至60%左右的缺血性心臟病患者，會死於某一次發作的頭一個小時內...美國人罹患心肌梗塞約70%在家中發生。
..約有20%到25%的美國人死於猝死--意即那些不曾住院和接受居家看護的人...而這些猝死中，約有80%到90%是源於心臟病。
書中也常出現許多十八、十九世紀時一些醫學先軀者的研究，對於人類未知的疾病，作出先知般的判斷，有時會引用更早期文學中的句子，描述一些我們現在普遍已知但在文明未開的中世紀確是像神鬼一樣不明的疾病症狀描述，慢慢的我發現這個作者(其實是一個執業很久的老醫生)文學底子或常識還滿深厚的。
一八三八年，艾斯克羅出版的著作「精神病症」中，提出對癡呆的觀察：
他們沒有慾望，也沒有僧惡；沒有憤怒，也沒有慈愛。他們對過去最珍愛的事物，全然無動於衷...週遭沒有什麼事能引起他們的興緻，生命中所發生的事也顯得微不足道。...也沒有什麼事能影響他們。雖然他們非常易怒，但就像那些身體虛弱或心智功能障礙的人一樣，他們的憤怒都很短暫。
這書描寫一些事情雖然大家可能都聽過，但有些還是讓我驚訝不已，我不敢相信這些，但事實上確也常發生在我們身邊：
不少住院病人只能在他們的主治醫生宣時候到了才能死去
很少有病患能決定自己要怎麼死
大約80%的美國人是在醫院過逝的，而醫院卻蓋了生命最後旅程的許多細節，即使是病人生前最親近的親友也無從得知
沒有一種死亡的死因叫作--老死，老並不是死亡的必然
書中分為數個部分，我把它分解為：心臟、 老化、癌症、愛滋和醫院。我先強調，這不是一本醫學教科書，也不保證我的內容是完全正確，相關的疾病或症狀我無法替您解答，請就醫並詢問你的醫生。
心臟
冠狀動脈是給養和氧氣給心臟的特化動脈，只要受到阻塞，稱為心肌梗塞，就會影響心臟的氧氣供應，導致絞痛或死亡。女性好發六十多歲，男性要早十年。雖然冠狀動脈要到上述年齡才有可能威脅到存活，但是血管的硬化在你很年輕時就已經開始，而且是從青少年時期就開始了。
這些阻塞血管的物質為黃色塊狀物，叫作斑塊(plaque)，它緊密附著在動脈內膜上，並突出管壁。這些斑塊是由細胞與結締組織構成，主要是一些組織碎屑和脂肪。因其成分多為脂肪，所以這種斑塊被稱為粥狀硬化塊。
當粥狀硬化塊開始形成，它會越變越大，並與鄰近的斑塊融合，同時也自血中吸取鈣質沉積於上，在血管上不斷的延伸。下面有nucleus公司做的影片，介紹斑塊的可能成因及梗塞。
https://youtu.be/5R-uNsNg18s?list=PLCFfI3NZU6JoqfPAsdesq-_bk6gHEE235
當剝落的斑塊阻擋了冠狀動脈的血流時，會造成絞痛，讓人停止正在做的運動，這情形一般而言會得到緩解，但這情形只會不斷的惡化，直到高峰死亡為止，這種心臟病稱為缺血性心臟病。
缺血性心臟病的患者通常具有下列的特質：抽菸、飲食無節制；對於做家事、運動、維持正常血壓漠不關心；有糖尿病史或心臟病家族史；個性好強、急躁者。
一七九八年天花疫苖發現者金納曾寫到
我的解剖刀切到一種又硬又脆的物質，幾乎把刀子弄出缺口。我還抬頭看了看破舊的天花板，以為是上頭掉落的一些石灰碎屑。但經過更進一步的檢查，我真正的結論是：這些冠狀動脈已變得像骨頭一樣硬的血管。
當冠狀動脈完全堵塞時，心肌缺氧的情形就會發生。若缺氧時間和嚴重度已使缺氧的肌肉壞死，心絞痛就會變成心肌梗塞，受損的心肌癒合結疤後，將不再像其他區域一樣強力規律的跳動。當動脈持續硬化，即使未發生梗塞，心室收縮的力量也會逐漸減弱，最後變成心臟衰竭。心臟衰竭是一種慢性病，約有40%的冠狀動脈問題患者因衰竭而死亡。
作者說到因衰竭而死亡的原因就是「溺死於心臟病」，其中鬱血性心臟衰竭是當疤太多的虛弱心肌，無法在每次收縮時送出足夠的血量，當進入心臟的血液無法被送出時，其中一部分會倒流回其他器官，造成肺臟或其他器官因積血而血壓增高，增高的血壓導致血液中某些成分滲回組織內，造成水腫。肝腎等器官因此無法發揮功能，左心室又無法提供新鮮充氧血到上述器官，使情況更惡化。
無法排出心臟內的血液，壓力會使心臟變大，心室肌肉變厚，以補嘗其虛弱的力量，心臟因此看起來十分龐大，但只是虛有其表，同時它還得增加心博速度，以輸送更多血液，但擴大變厚跳更快的心臟需要更多的氧量，早就超過變窄的冠狀動脈所能提供，進一步損傷心肌，形成惡性循環。
由於心臟衰弱，血液倒流回腔靜脈和肺靜脈，使其擴張而聚繃。皮革狀的肺臟變得好像一塊灰藍色且吸滿水的海綿，盛裝過多液體而水腫，好像是「被血嗆死」。有一種臨床上的症狀「心臟殘廢」，病人以行為掩飾更進一步惡化的疾病：一個病人若日常在散步時心絞痛發作，就會停下來好像很有興趣的看看商店的櫥窗，直到心絞痛停止。
現在發明了兩種手術：一種是將血管改道，另一種是把血管撐大，前者稱為冠狀動脈分流術，後者稱為血管修復術。但是即使經過上述任一種手術，血管硬化仍會繼續進行。擴張後的血管仍常常再度阻塞，移植過的血管仍會再長出動脈栓塊，缺血的症狀還是會再回到病人身上。
老化
沒有人因年老而死亡，至少統計上不存在這個項目，就算是年紀已經上百的死者，在美國，隨時有5%的老人躺在安養機構中，如果他們住在安養機構的時間大於六個月以上的話，他們多半無法活著離開。
老化是一種越來越少，越來越慢的過程，身體上任何器官的細胞一個接著一個的死去，肌肉的力量慢慢的衰弱，內臟的細肥也慢慢的死去，能提供的功能就慢慢的減弱減慢。
人過了50歲以後，每十年大腦會損失2%的重量，中風是常見的死因，中風是指某些供應腦部的動脈血管血流量減少，所造成的神經系統功能失效，這種失效必須持續24小時方能稱為中風，否則只能稱為暫時性腦部失血。另一種常見的疾病腦溢血，而老年人的腦溢血幾乎都是由於長期性的高血壓所造成。由於腦血管管壁長期承受不正常的高壓，已經變得越來越脆弱，硬化的血管終於在其中的某一點破裂，造成血液衝入大腦組織之中，腦溢血的死亡率是腦血管阻塞性中風死死率(20%)的二倍，25%的中風是由腦溢血所引起。
許多的中風都非常的小，小到沒有任何明顯的症狀使病人意識到自己中風了，但這種小型中風逐漸累積，即使最粗心的觀察者也能發現到功能的衰退。芝加哥醫生華特引用睿智老夫人說的：她發現在每次暈眩、昏亂產生後，她就變得更老一些、更虛弱一些、更疲倦一些。
肺炎是另一種會讓老人離世的方式，老人的肺部在我們污染的環境下所受的蹂躪，比任何器官都要多，由於正常的老化過程使肺部完全充氣與排氣的能力都會下降，將黏液排出的能力變弱，而已經變窄的通道更容易被一些碎屑物所塞滿。由於無法在細支氣管中維持適當的溼度與溫度，會所情形變得更差。
肺中致病的細菌因老人抵抗力下降而興起，他們造成肺部的發炎，使得氣體的交換無法進行，血液的含氧量下降、直到維生功能無法再進行為止。當含氧量下降到臨界點以下，大腦有更多的細胞死亡，心臟便產生纖維顫動或停止跳動。當肺中的細菌由肺臟進入血液，散布至其他的器官，這種情形稱為「敗血症」，會引起一連串心肺血管腎肝衰竭的生理反應，血壓降至休克的程度就死亡了。
可是肺炎其實是老人的好朋友，他讓老人的死亡很快的到來，而不是受其他衰退折磨一段很長的時間才死。
另一種常伴隨老化而來的疾病叫作癡呆症或叫阿茲海默症，這種疾病從一九〇七年被注意開始，至今還是無法找到發病的原因。這是一種大腦的退化性疾病，神經細胞數量大量減少，導致記憶學習判斷等能力衰退、情緒的改變、運動功能的喪失，隨著病情的發展，病人最後終將失去意識成為植物人。
癡呆並非是老化之必然，但家中有罹患癡呆的病人需要非常多的照顧，常造成家人的情緒緊繃或精神的折磨。在患者成為植物人之前，患者已經不會咀嚼，也不會走路，甚至連吞下自己的唾液也不會，如果勉強餵食，很容易造成病人一陣陣的咳嗽，甚至是窒息。碰到這種情形，家屬往往不知所措，他們面臨一項困難的抉擇：是否要給病人插上餵食管，或採取積極的醫療措施延長病人的生命。
如果不插餵食管會飢餓而死，但即使是插管，並小心翼翼的餵食，還是無法避免併發症產生，因為大小便失禁不能行動、血蛋白過低等容易造成褥瘡，褥瘡可能會越來越深露出肌肉肌腱甚至深及骨骼。而小便失禁、癱瘓臥床和插導尿管也常引發泌尿道感染；意識不清或不會吞嚥唾液，容易把東西吸入肺度造成肺炎。
阿茲海默症像是一場考驗人心的巨變，病患的家屬往往毫不猶豫地扛起照顧病患的重擔。這個代價很大，包括情緒受創、個人的目標與職責被忽略、親人關係受損、經濟來源困難等，很少悲劇需要付出如此昂貴的代價。
癌症
癌症又稱惡性腫瘤，腫瘤細胞是無法順利分化的細胞，科學家用「分化」來表示細胞變成熟的過程，如果細胞分化到接近成熟的狀態時才受阻，這種細胞就比較不危險，因此被稱為良性的，一個良性腫瘤也相對地保留了極少其本身無法控制的再製潛能：在顯微鏡下看似已達近乎成熟的狀態。它緩緩成長，並不侵入週遭的組織，或是轉移至身體的其他部分，且常被清楚的纖維膜所包圍，幾乎沒有殺死其宿主的能力。
惡性腫瘤則完全不同，在細胞成熟過程的早期，就因環境、遺傳等因素被阻止了分化的進行，以致於他們停留在可以無限分裂的不成熟階段。他們未達足夠成熟的水準來做其應做的事，看起來一點也不像原本應該成為成熟型態。癌細胞在太年幼而不能學得社會規則時，便固定了下來，如同個種生物的不成熟個體一般，他們所做的任何事，對其鄰居的需求或是限制而言，都是過度和不協調的。
由於並沒有完全成熟，癌細胞不會介入其他非惡性組織複雜的新陳代謝活動中，但如腸內的癌細胞就會不同成熟的腸細胞一樣在消化中起作用；肺部癌細胞也無關呼吸過程，其他的癌細胞也是一樣，他們沒能力做任何貢獻，只把能量集中於再製，他們是繁殖者而不是生產者。
個別單一的癌細胞是變形且醜陋的，癌細胞群體中每個形狀大小通常不一致，也無秩序可言。雖然癌細胞成長一開始同顯微鏡下的現象一樣渺小，但一旦找到立足點，將不可避免的持續下去，直到能被肉眼觀察或是手觸摸感覺到。有一陣子腫塊可能太小或是被抑制住，以致於沒有症候出現，但久而久之，受害者必能感覺得有什麼不幸的事正發生在他身上，此時腫瘤可能已太大而無法治癒。
以腎臟為例，等到流出可見的血尿，或是引起腰窩麻木的疼痛時，裡面的腫瘤可能已太大。此時若施以手術，也會因為牽連甚廣而效果不彰。腎臟原本褐色平坦的表面已被醜惡粗糙的灰硬塊吞噬掉一大片，還侵入鄰近的脂肪組織。
惡性腫瘤最大的欺騙方式，就是它看起來似乎避開了身體的正常防護能力，理論上已經變成癌的細胞應能由完整的免疫系統檢查出來，並將這個異類殺死，如同殺死病毒一般，事實上這也在某些情況發生過，許多研究學者相信，我們的組織一直持續的製造癌細胞，而癌細胞也一直持續的被免疫系統的機制所毀滅。當監督系統失敗時，腫瘤就會坐大。支持這個論點的一個例子，就是愛滋病患者身上的腫瘤，如淋巴癌及卡波西氏肉瘤，大體而言，在免疫系統已被破壞的個體上，其惡性腫瘤的發生率是常人的二百倍以上，卡波西氏肉瘤更是其他腫瘤的兩倍以上，今日生物醫學的研究最有希望的領域是對腫瘤免疫的研究，朝向強化身體對抗癌抗原的回應力。
癌症還有一個可怕的殺人方法，就是「轉移」。如果癌症不會轉移的話，那麼外科醫生除了一些侵犯維生器官，無法不傷害生命而將其取出的麣症外，將可治癒所有的癌症。為了要移行他處，腫瘤會侵蝕血管和淋巴管壁，而一些癌細胞也將脫離腫瘤而進入管腔之體液中。無論是單一細胞或是成群結隊，這些細胞將被帶至其他器官，而在他處落腳生長。
由於轉移所經的血管與淋巴管不同，以及其他不明的因素，不同的癌症會轉移到不同的特定器官，但如乳癌易轉移至骨髓、肺、肝及腋下淋巴結。攝護腺癌易轉移成骨癌。無論腫瘤原發於何處，骨肝腎是三個最易被癌症轉移的器官。
為了要在遠處生根，癌細胞必須十分頑強，以扺擋在轉移過程中遭到破壞，最明顯的危險就是免疫系統的攻擊，若細胞在航行過程中生還他就會建立一個新家，並有可靠的營養來源，換句話說，他會刺激新生血管出現以供應其營養。正因為有上述的困難，所以移行他處的癌細胞能生存下來 的比例非常的低，實驗中將腄瘤細胞注入老鼠體內，只有千分之一的癌細胞能在二十四小時之後存活，估計只有十萬分之一的細胞能在進入血液中存活並抵達另一器官。而要能成功植於其他者又是更小的比率了。
愛滋
二十世紀最可怕的疾病非愛滋病莫屬，此病的簡單病理特徵是身體的免疫細胞慢慢的被愛滋病毒(HIV)殺死，衰敗的免疫系統無法阻止其他細菌或病毒的攻擊最後死在多種疾病的圍攻之中。
愛滋的傳染主要經由性行為、血液的交換及已受感染的母親傳給小孩(臍帶、生產過程或乳汁)，僅有血液、精液和乳汁被發現可傳染愛滋，事實上愛滋是很不容易傳染的，愛滋病毒其實是極脆弱的一種病毒。
HIV通常進到一個新寄主體內後不久就露出真面目，在一個月或更短的時間內快速複製，使得其在血液中濃度極高，這種情形會持續2~4週的時間，大部分的人在這段期間內沒有任何症狀，有些人會有輕微的發燒、腺體腫漲、肌肉酸痛、出疹子、頭痛等症狀，但這些症狀並不特別，經常被當成一般性的感冒。一旦這些症狀結束，那些對抗HIV的抗體就會出現在血液中，血液檢查便可以偵測到它們，自此以後，病人就會呈血清陽性反應，之後病毒繼續複製。
這第一步的反應，身體獲得了初步的勝利，血液中的HIV戲劇性的降到很低的程度，此時那些剩下的病原都撤回到CD4淋巴球、淋巴結、骨髓、中樞神經及脾臟中。在那裡潛伏數年或慢慢複製，使血液中的病毒維持穩定的低濃度，事實上血液中只有2%~4%的CD4，那些在淋巴球、淋巴結、骨髓、中樞神經及脾臟中被破壞的CD4並不能從血液中的濃度反應出來。直到潛伏期結束，CD4的濃度才會急遽的減少，而具愛滋的病徵才慢慢表現出來。
至於為什麼HIV有這麼長的時間相對不活躍期，我們仍不明白，這確實提示了人類的免疫系統在減緩感染上必定扮演了某種角色，等到免疫系統被破壞得差不多後，淋巴球裡的病毒和被釋放到血液中的病毒會顯著的增加。
當CD4的數目從正常的800~1200/mm3降到只有400/mm3，這表示約有80%~90%的淋巴細胞已經被破壞了。等到CD4的數目降到300以下時，大部分的病人舌頭會出現黴菌感染，或是在口腔內出現一種白色的鵝口瘡。
有一種罕見的癌症叫卡波西氏肉瘤，美國的愛滋病人之中有20%罹患此病，一八七九年時維也納一位皮膚科教授墨里茲．卡波西描述：有許多紅棕色或是青紅色的小結點組成，從手腳開始衍生，沿四肢一直到軀幹及頭部。這些結點會逐漸擴大，潰爛而終蔓延到內部器官...其預後不好，而且不論是採取局部或較廣範圍的摘除，甚或是使用當時治療亶症有良效的砷劑，這個疾病終將致人於死。
和其他的傳染病不同，HIV所造成的死亡模式是無極限的，如呼吸衰竭、敗血、肺出血、胃腸道出血、結核病或肉瘤蔓延而死，而器官的衰竭、組織出血及感染更是到處可見，其中營養不良更是無法避免。在所有的死法中，因為愛滋病而死的人是最沒有尊嚴的，因為他們在死前飽受痛苦，因為疾病折磨不成人樣，蔓延的感染和皮膚潰爛，甚至失智失明、還有加上他人的歧視(甚至是醫生的歧視)。
醫院
以一個作者寫的故事來說：一個九十二歲的威爾區小姐因為摔下樓喪失意識(不，我認為是顛倒)急救後恢復意識，但x光發現她的下腹腔內逸入一大片空氣，病情已確定是消化系統穿孔。
「夠長了，年輕人！我不想要多活幾年」威爾區小姐說
白血球反應顯示未來還有好幾年可活，由於動脈硬化和腹膜炎，手術後治癒率只有1/3，但「三分之一遠比不動手術好，如果不開刀，就等於死亡」
威爾區小姐考慮後決定開刀，但手術期間作者發現她的十二指腸呈大片穿孔，比預期的還大費周章，胃部幾乎和十二指腸分離，就像被炸開一樣。
一週後威爾區女士病況稍有起色，當她完全清醒後，用盡每一分鐘責備地瞪視著我，並在能開口說話後，責備作者不讓她死去而動手術，她也在回到療養院後不久過世。
專業外科的要求原則：只要還有救的病例，就絕不讓她死去，無論我們動機多合乎人性(不動手術任其死亡以減少痛苦)，如果我們打破成規，危險就是我們自己。
以一名外科醫生觀點而言，所作的是嚴謹的臨床決定，「道德」不是決斷的考量因素。如果照威爾區小姐的決定，作者勢必在每週的外科會議上，替她的決定辯護(他們會認為那是作者的決定，不是威爾區小姐的)，而其他的醫師會認為我的判斷錯誤，指責我漠視醫師救人性命的天職。
作者可以想像到其他醫生的指責：「你怎麼可以讓他說服你？」「難道一個女人想死，就表示你也要參一腳？」一個醫生該作的就是臨床的決定，而正確的決定就是開刀。
結論
原來電影中常常有演死前講了一大堆遺言的劇情，真實的情況反而很少很少會發生，因為大部分的病患死前都陷入了昏迷，其他少部分的情況是死前根本沒人在身邊，就算是住在一起的家人也不例外，就算人在旁邊也有可能因為死前的劇痛、缺氧、腦部受創無法完整說完遺言。
想要保有尊嚴的死，例如不接受任何的醫療、在親人的圍繞下閉上雙眼，或是死前很少或沒有痛苦，或是沒有因為疾病折磨得不成人形，是一件相當相當困難的事，雖然看起來是小小的願望但對大部分的人來說都是辦不到的，這已經顛覆了我對臨終的看法。
大部分的人是死在醫院裡，而不是死在自家，醫院是一個隱藏死亡的地方，當一個疾病無法被治癒，送去醫院也只是讓病患承受更多痛苦，因為一旦送到醫院，死亡的程序就不再是由病人自己控制，而是醫生及儀器，弔詭的是連死亡的時間也由醫生來決定。
正如我們無法控制出生一樣，死亡也無法控制。
唯一希望能控制的就是活的時候要有品質...
