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[書摘] 凝視死亡:一位外科醫師對衰老與死亡的思索

死亡是不可逆的過程,如何面對死亡,是每個人都要學習的課程

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2017-11-16 01:09:14 最後編修
2017-06-20 23:05:36 By Axer
 

書本

凝視死亡:一位外科醫師對衰老與死亡的思索
原文書名 Being Mortal:Medicine and What Matters in the End
ISBN:978-986-320-836-5
作者:Atul Gawande
譯者:廖月娟

出版社:天下文化

生之不易,死更困難,能夠得到善終是每個人都想追求的目標,中國人會咀咒別人「不得好死」,為什麼不直接咀咒別人去死呢?後來我才發現,原來不得好死比死去更痛苦。本書分為八個章節,我把他粗分為三個部分。

  衰老和死亡 -- 說明衰老的現象
  養老院 -- 老人照顧機構
  面對死亡 -- 面對死亡和對生死作出抉擇

其實,這書是一本非常不容易寫書摘的書,原因在於,作者用字和文句都很暢通,舉的例子也很到位,經過不少取捨,我才節錄和整理出下面這些內容,實際的書更精采。

衰老和死亡

老化就是身體的各器官、組織的輓歌。以牙齒為例,最外層的白色琺瑯質是我們身體最堅硬的物質。一旦老化,琺瑯質磨耗變薄,就會顯現象牙質的黃色;同時,供應牙髓的血流變少,牙根萎縮,唾液變少,牙齦容易發炎、鬆動,牙齒根部因此露出,於是看起來牙齒變長,而且搖搖欲墜,尤其是下排牙齒。

上了年紀之後,神經就沒有這麼敏感,老人往往等到蛀牙或牙齦發炎嚴重,才知道要去看牙醫。一般而言,到了年老之時,下巴允肉質量要比年輕時少了百分之四十,而下顎骨的密度不但低了20%,也變得多孔、脆弱。咀嚼能力越來越差,因此老人會吃比較鬆軟的食物。這樣的常物多半是易發酵的碳水化合物,也使老人更容易蛀牙。在美國工業國家,年滿六十歲者平均約少了三分之一的牙齒。八十五歲以上的老人,則有將近四成,牙齒都掉光

身體的鈣質分布也會因為年紀大而混亂甚至崩潰,原來鈣質的恆定性這麼重要。

骨頭和牙齒的堅硬度變差,偏偏其他該柔軟有彈性的部分卻變僵硬了。比如血管、關節、肌肉、心臟瓣膜、甚至連肺部等,都因鈣質沉積而硬化。如果你在顯微鏡下觀察老年人的血管和軟組織,會從中發現和骨頭一樣的鈣質成分。在為年老的病人開刀時,我們常發覺其主動脄等大血管已失去彈性,摸起來硬硬的。研究人員發現,要判斷病人是否可能因動脈粥狀硬化症而死,骨質密度這個指標要比膽固醇濃度來得可靠。似乎人老了,骨頭中的鈣慢慢流失,積存在其他組織的鈣則增多了。

血管變窄、變硬,為了保持一樣多的血在體內流動,心臟就得加壓輸送。結果半數以上的人到了六十五歲都有高血壓的問題。心臟因為長期高壓輸送而變得肥厚,動動就覺得不堪負荷。過了三十歲,心臟最大輸出量就逐年變少。過了中年,很多人不再像年輕的時候就跑那麼遠、那麼快,爬一段樓梯就氣喘吁吁。心肌變厚,其他部位的肌肉反而瘦削。到了四十歲左右,肌肉質量和力量都大不如前。等到八十歲的時候,肌肉總重則已減少四分之一到一半。

我們可從手掌看到這些老化的過程。手的肌肉質量有百分之四十都在大拇指球的的肌肉。如果你仔細看老人家的手掌,會發現拇指底部並沒有隆起的肌肉,只有脂肪。如用Ⅹ光照射這隻手,Ⅹ光片呈現的動脈血管會有鈣質沉積的斑點,骨頭也變得透明。人過了五十歲,骨密度每年大約減少百分之一。一隻手有二十九個關節,每個關節都很容易罹患骨關節炎,致使關節表面磨損,凹凸不平,最後關節裂解,骨頭碰骨頭。病人由於關節腫大、疼痛,手腕動作減少,抓握的力氣也變小了。運動神經元死亡之後,手指也就無法和往日一樣靈活,字跡會變得潦草,手的移動速度會變慢,震動知覺也減弱了。如果使用一般手機,按鍵和觸控螢幕都很小,老年人會覺得吃力。

我們漸漸年老,肺功能愈來愈差,腸胃蠕動變慢,內分泌腺逐漸停工,就連腦子都會縮水:在三十歲的時候,腦部這個器官重約一千三百公克,占滿整個腦殼,然而到了
七十歲,由於灰質減少,大腦體已縮減了百分之十五,大腦與腦殼之間空隙加大,這我們可從手掌看到這些老化的過程。手的肌肉質量有百分之四十都在大拇指球裡的
手還有四十八條神經。指尖肉墊的皮膚外力接受器退化之後,觸覺就會變得遲鈍。也是何老人家頭部萬一受到撞擊,容易腦出血的原因,因為腦組織會在顱腔內晃盪。

腦部組織中最早萎縮的是額葉(負責判斷與計劃)與海馬(記憶中心)。記憶及多重意念的構思與衡量(即大腦的多工運作)最強的是時候是在中年,之後此能力就逐漸衰退。到了八十五歲,記憶力與判斷能力皆已嚴重受損,因此這個歲數的人有四成都會罹患典型的失智症。

老化是漸進而殘酷的,無人能倖免

這些都是正常現象。儘管飲食和運動可減緩老化的過程,但身體老化終究停不下,人為什麼會老?有兩個論點:

1. 身體組織各處會產生磨損,老化就是這種隨機磨損累積的結果

2. 老化已寫在我們的基因程式之中

  持這種論點的科學家指出,相近的動物物種一樣面臨組織磨損,壽命長短卻大有不同。例如,加拿大鵝一般可活23.5年,但皇帝鵝均只能活6.3年。也許動物就像植物,體內有一套調控機制。例如,有些種類的竹子聚集成叢,綠油油的,壽命可達一百年,一旦一起開花,不久就會全數乾枯、凋亡。

令人訝異的事,遺傳對壽命長短幾無影響。德國馬克斯.普朗克人口研究所的主任沃培爾教授論道,你能長壽與否,只有3%與你父母的壽命相關。反之,你身高的百分之九十取決於父母的遺傳。即皮是同卵雙胞胎,壽命也有十五歲以上的差距。

的確讓人很驚訝,壽命的長短和遺傳並沒有太多的相關性,接下來提出的論點更有趣了,就是身體的冗餘系統設計:

芝加哥大學的研究人員嘉甫瑞羅夫(Leonid Gavrilov)論道,人類的衰亡就像所有複雜體系,是隨機、漸進的。工程師早就發現簡單的機械不會老化,功能可靠,然而一旦某個重要件壞了,就無法使用。像是發條玩具,只要扭緊發條就能啟動,果一個齒輪生鏽或彈簧斷掉,就報銷了。但是具有幾千個零件的複雜體系如發電廠就算有些零件壞了,還是必須繼續運作。因此,工程師在設計複雜機器之時,都會加上重重多餘的系統,不只是有備用系統,連備用系統本身都還有備用系統。備用系統的效能雖則可能不如原始系統,但是仍可避免整個體系因一些故障而停擺。嘉甫瑞羅夫說,人體也是如此。

因此我們有備用的腎臟、肺葉、性腺、牙齒等。我們細胞內的DNA也常會損壞,所以有好幾個DNA修復系統,使DNA結構恢復原樣。如果某個重要的基因遭受永久損壞,附近通常都有相同的基因可以替代。就算整個細胞死了,也有其他細胞可以支援。儘管如此一個複雜體系損壞的部分還是會愈來愈多,終有一天,再多一個損壞就影響到整個體系,致使體系變得脆弱。

老化的現象常教我們怵目驚心。例如,頭髮的色素細胞全部凋亡,頭髮就會變得花白。頭皮色素幹細胞的生命週期只有幾年。我們靠頭皮底下的這些色素幹細胞進入生髮毛囊,以維持新頭髮的顏色。然而,色素幹細胞還是有用完的一天。因此,一般人到了五十歲就會有一半頭髮花白。

皮膚細胞具有清除廢物的機制,在這過程中慢慢分解出來的殘留物會凝結成含有脂肪的黃褐色素,即所謂的脂褐素。脂褐素在汗腺中累積,就會影響排汘功能,因此上了年紀的人,比較容易遭受中暑或熱衰竭之類的熱傷害。

眼睛則是會因老化而出現質變。眼睛中的水晶體是由晶體蛋白構成,非常強韌,然而隨著年紀漸增·,水晶體可能會因化學變化而失去彈性。這也就是什麼四十歲出頭的人會開始出現遠視。此外,水晶體也會逐漸變黃,即使沒有白內障,一個六十歲的人,哪怕身體還很健康,水晶體仍難逃老化的命運,會失去柔軟度而且變得混濁,能穿透水晶體的光只有年輕人的三分之一,因此落在視網膜的影像會變得模糊。

高齡化社會嚴重的問題

工業國家首次面臨高齡化人口結構的問題,這件事情以前並沒有任何一個國家發生過,因此沒有因應的前例可循,所謂的高齡化社會,就是>65歲以上的老年人口超過了出生的青少年(0-15歲)人口,整個社會由過去的年輕人占大多數,老年人很少的金字塔結構,演變成為柱狀結構,甚至是倒三角形。這對社會結構的穩定是很危險的,由於老年人口的生產力弱,社會資源需求度高,造成年輕人負擔加重。

老人醫療原本會是未來最需要的科別,但這個科別的醫生特別少,明尼蘇達大學老年醫學專科醫師博特說:醫學科每照顧一位老人,就會虧本一千三百五十美元,但聯邦政府的老人醫療保險計畫,並不會彌補醫院方面的虧損,學校說:「老年醫學科是賠本生意,不得不關門大吉」。

老人說,他們怕的不是死亡,而是死前的種種-失聰、喪失記憶、失去摯友,以及不再能夠像以前一樣獨立過活。

如果運氣好加上講究健康,通常還是能活得長久,而且過得不錯。然而,我們身體的損壞日積月累,終有一天不管身體或心智都難以應付每日生活所雬。儘管很少人突然遭逢意外死亡或猝死,大多數的人到了老年,總會衰退到無法獨立生活。

當無法獨立生活又沒人可以照顧的時候,就是進「養老院」的時候。

養老院

作者說了一個他祖母愛麗絲的故事,這本書好讀的地方在於有很多的故事和人物,不單單只有論述。他說他祖母很害怕離家,一直一個人住,最後發現她已經沒辦法一個人住時要替她找一間養老院,稱為長木屋,長木屋是一房一廳的獨立公寓,有廚房和採光,也把她以前的家具用品都搬過來。

但是她搬進去後,並不快樂,因為她不再能開車,因為她連車停哪都會忘記。而且她也不參加什麼社交活動,做什麼都興趣缺缺。這似乎是每個老人都有的問題,感覺自己來日無多,做什麼都不太重要。

長木屋提供不錯的設施和照顧,安全和舒適,子女和家人都鬆一口氣,但是愛麗絲認為「這不是我的家」。她不喜歡被限制,例如盯著她吃藥、使用助行器、吃太多或吃太少等,並有照顧員跟在她旁邊,讓她很不自在。雖然她想要獨立自主,但她沒辦法,因此鬱鬱寡歡。

最後因為她摔倒骨折坐上了輪椅進了照護中心和別人同,她覺得自己就像囚犯,因為年老而被關進這樣一座監獄。

在二十世紀的初期,並沒有養老院這東西,那時每個老人都很窮,沒有錢或沒有家人的人最後就是被遺棄等死:餓死或病死。但歐美有所謂的「濟貧院」,那是像監獄一樣的地方,他們會收留各式各樣的人--老、殘、窮、運氣不好的移民、年輕酒鬼和精神病人等。這裡沒有基本醫療照護,院內淨是髒亂、殘破,這是一個可怕的地方。

蓬勃富足的工業國家,很快就忘了濟貧院。在開發中國家,這樣的機構還是很常見,作者舉一個印度的維瑞德上師收容所的例子。

這個收容所是倉庫改建的,裡面沒有什麼隔間,一張張小床和床墊像排列整齊的郵票,舖滿地面。這裡留置的殘障老人約有幾十人。管理人叫巴高特,年約四十幾...經費來源皆是靠善心人士捐獻,只要還有空床,他絕不會把上門求助的可憐人趕走。住在這裡的人有半數本來住在養老院或醫院,因為無法繳付住院費而被送來。另一半是志工或警察在街上或公園發現的街友。這裡每個人都貧病交加。

...那裡收留失智等嚴重殘障的病人..巴嘉特說「這些人已到了人生的盡頭。可惜,我能力有限,無法提供他們真正的需要。」

養老院成立的宗旨是提供照護給老人和殘障人士,但所謂的「照護」和「生活」是兩回字事,在這裡生活,不論上床睡覺、起床、穿衣吃飯都要完全照院方的時間表,基於安全考量,不讓老人把自己的家具擺放在自己的房間,也不讓他們在晚餐前喝杯雞尾酒。

一旦我們失去身體的獨立,就等於失去自由,人生的價值也沒了

養老院的照護人員不會設法從你的觀點來看你過的生活,更別提幫你營照一個家,讓你好好的過日子。

自己照護老人

書中有提到一個很有趣的例子是老陸,他是一個八十八歲的老人,生活已經無法自理,問他要不要去養老院,他回答:「那裡住了一堆老人」他才不想要過那種生活,所以不住養老院和女兒雪莉生活。老陸和女兒住後並不開心,因為白天他只有一個人在家,附近沒有圖書館、錄影帶出租店,也沒有超市。

雪莉除了要工作還要照顧二個十多歲的小孩,另外,老陸已經九十歲,平衡感不好,加上手腳的協調性差,已經無法自己洗澡。因此他打算請居家照護員來幫老陸洗澡,也協助其他工作,但老陸不喜歡洗澡,居家照護員也只能白天來,每天幫父親洗澡這差事最後還是落在他頭上。此外,老陸經常尿濕褲子,雪莉得替他換上乾淨衣褲。雪莉希望他穿失禁防漏內褲,但他不肯。

今日照顧病人的擔子,比一百年前要重很多,雪莉可說是她老爸全天候的服務員、秘書、司機、醫療事務處理專員,還要當她爸的廚師女僕、隨員,更別提她還要賺錢養家。長久下來,她當然心力交瘁,例如有一次外出渡假,請一個人來家裡照顧,才住了一晚,老陸有狀況就敗興而歸,另一次也去三天,就提早回來。

最後雪莉不得已還是去找養老院,因為早就已經超過她的負荷。

任一個老人只要衰弱到無法自理,似乎就此與快樂絕緣

書中提到了凱倫的「輸助生活住宅」。這是一種集合式住宅集中管理,但讓老人保有自己的空間隱私及生活,住宅中心仍提供著照護、飲食等服務,但不會去干涉老人自己的房子裡面的物品、作息和飲食。這有點像這近建商推出的老人住宅。但這種住宅演變到最後,照護減少,賣屋才是主要。

事實就是這樣,無論老人多麼不願意,除非自己有一個大家庭,身邊隨時有人照料,才能享有自主權,否則一般老人只能活在養老院過著制度化管理的生活,那裡能得到關注的只有疾病。生活固然安全,但也空虛,一切渴望都是奢求。

為老人找到生存的理由

養老院常常是死氣沉沉的地方,這裡的老人不會被當成人看待,而只是當成需要照顧的動物,只提供基本需求和照護,不會管老人想要什麼,降低死亡率和減少生病是養老院關心的事。

崔斯護理之家的湯瑪斯想改變這個現況,所以和州政府申請淮許飼養一百隻鸚鵡,二隻狗和四隻貓引進護理之家,經過了一段時間,每個老人都願意扛起照顧寵物的任務,兩年之後比較崔斯與附近一家養護機構的照顧成效。研究人員發現,崔斯的老人所需要的藥品只有附近那家的一半,例如治療躁動的精神科藥物好度的用量大富下降。崔斯的藥品總花費只有附近那家的38%,死亡率也下降了15%。

僅管這個實驗沒能解釋為什麼,但湯瑪斯認為他知道原因何在:

會有這樣的死亡率差異,主要在於人類需要一個存活的理由

老人需要的不只是安全和照護,還有活下去的理由,接下來說的生死議題,需要更多的勇氣才能回答大部分人都可能面對的問題。

面對死亡

當有一天你需要替你的家人做出決定:要作積極的治療,還是要放棄治療?你會怎麼決定;如果是你自己得了不治之症,你要抓緊那中樂透的奇蹟,還是勇敢的面對死亡?作者說了一個莎拉的例子。

莎拉·蒙諾波利是年僅三十四歲的孕婦,才要生第一胎,我們醫院的醫師卻發現她將不久於人世。莎拉起先出現咳嗽的問題,還有背痛。胸部Ⅹ光檢查顯現她左肺塌陷, 胸腔內有積水。醫師用一根長針抽吸積水出來化驗。結果不是如大家猜想的感染,而是肺癌,且已擴散到胸壁內層。莎拉已懷孕三十九週,開立積水化驗的是產科醫師,她得知檢驗結果後,將噩耗告知莎拉和她先生里奇,以及莎拉的父母,但沒提到預後會如何。關於這點,她打算請腫瘤科醫師來解釋。莎拉萬分錯愕。醫生希望儘快治療,因此必須先幫莎拉催生。莎拉得知自己得了癌是在六月一個星期一。

莎拉分娩翌日,醫師隨即她進行血液檢驗和身體掃描檢查。她診治的腫瘤科醫師是馬寇。他和莎拉及她的家人討論剛到手的報告。馬寇醫師說,莎拉罹患的的是非小細胞肺癌,癌細胞從她的左肺開始生長。我們不知道像莎拉這樣不抽菸的年輕孕婦為什麼會罹癌。據統計,肺癌病人中,百分之十五以上是非吸菸者—這個比例遠超過一般人所想。莎拉的肺癌屬於晚期,已轉移到胸腔多個淋巴結,波及胸壁內層,已無法以手術治療,但能選擇接受化療或標靶治療。

莎拉使用得舒緩這種標靶藥物之後,臉上起了很多紅疹,很癢,而且覺得累到人都迷迷糊糊的。醫師用針插入她的胸腔引流胸水,可是胸水不停蓄積,不得不一再穿刺、引流。於是胸腔外科醫師莎拉安裝永久性的胸水引流管。莎拉只要胸水蓄積、呼吸不順,就可轉動連接引流管的三方活栓,讓胸水沿著引流管流入引流瓶中。在她分娩完個三星期之後,由於肺栓塞發作,呼吸困難,再度住院。肺栓塞是因血栓脫落,使肺動脈幾乎完全阻塞,有致命的危險。此疾常見於癌症病人。因此,醫師給莎拉抗凝血劑,防止血栓形成。接下來,檢驗結果顯示,舒緩無法出現預期的療效。當馬寇醫師告訴莎拉標靶藥物無效時,莎拉的身體出現幾近狂猛的生理反應,話才說了一半,就突然腹痛如絞,衝到廁所狂瀉。

接下來,馬寇醫師建議採取比較傳統的化療,也就是使用佳鉑帝和紫杉醇這兩種藥物。但莎拉對紫杉醇出現嚴重過敏反應,馬寇於是把紫杉醇換成健擇。他說,接受這種療法的病人,一般來說也有不錯的效果。

十月,莎拉接受電腦斷層掃描,發現癌細胞已從左胸和胸腔淋巴結快速擴散。一個夏天的化療宣告失敗。醫師於是鼓勵她改用愛寧達再試試看。根據研究報告,某些肺癌病人使用此藥後,生命得以大幅延長。其實,只有少數病人得到這樣的好處,平均而言,這種化療藥物只能使病人多活兩個月--也就是存活期間從十一個月延長到十三個月,而且這些病人不同於莎拉,他們在第一線化療藥物治療之下,已有反應。

莎拉努力吞下所有的挫敗,忍受藥物的副作用。 她天性開朗,還不想放棄,十一月,她已經得用輪椅,電腦斷層掃描顯示,第三種藥物愛寧達也沒有作用,這一刻就是「難題」出現,當你得了重症,難以治癒時,你希望醫生怎麼做

其實這問題很多人都會碰到,有時無法決定,有時得替家人作決定…

得了重病的人,除了希望再活久一點,還有其他願望。研究發現,他們最希望的包括避免痛苦、加強與親友的關係、頭腦清楚、別成他人的負擔,以及希望此生圓滿,可以走得無憾可,以目前的醫療照護而論,這些目標實在難以達成,且須付出昂貴代價,而這些代價並不只是醫療照的費用。因此,問題不是我們如何負擔這龐大的花費,而是如何建立一個能滿足病人末期生命目標的醫療照護體系?

不知如何善終

現在,迅速致人於死的疾病已不多見,對大多數人而言,如果得了重病,一般都會積極的接受診治。經過一段時間的努力,病情一再惡化,實在無可扺擋病魔的腳步,死亡才會降臨,如癌症末期、失智症、巴金森症、漸近性器官衰竭( 通常先是心臟、接著是肺、腎、肝等器官的衰竭),或是年邁多病到無法治療的地步。在這些例子當中,死亡是必然的,只是不知何時到來。每一個人都在與未知博鬥,不知道自己何時會輸掉這場生命之戰,更不知如何接受慘敗的事實。至於遺言,似乎很多人都沒能留下。

科技固然能在我們失去知覺和心智的情況下,勉強讓我們的器官繼續運作 ,醫學卻無法準確判定一個人是否即將死亡。

二○○八年,美國的國家「癌症因應」計畫發表一項研究,顯示癌症病人若在臨終前的一個星期,靠人工呼吸器維生、接受電擊去顫、胸部按壓、或在死前住進加護病房,生活品質比不上沒接受這些醫療處置的病人。

死亡實在難以啟齒

研究顯示,如果病天得了無可治癒的癌症,醫師通常會據實以告,但不願明確說出預後的狀況,沒有一個醫師願意潑病人冷水。醫師會擔心自己的想法過於悲觀,死亡更是一個難以啟齒的問題。

初夏,莎拉接受正子斷層造影,發現除了肺癌,她還有甲狀腺癌,而且癌細胞已經擴散到頸部的淋巴結。腫瘤科會診我,要我決定是否為莎拉開刀。莎拉的甲狀腺癌和肺癌不相干,而且是可以開刀的。但甲狀腺癌病程發展緩,多年之後才會致命。在莎拉的甲狀腺癌造成威脅之前,肺癌必然早已終結她的性命。由於甲狀腺癌能做的有限,加上潛在的副作用不少,最好的做法就是靜觀其變。然而,如果我要向一切,我不得不觸及她不久將死於肺癌的事實。此時,我還不知道該怎麼說才好。

我採取迂迴策略,先不討論手術時間的事。我告訴莎拉,關於她的甲狀腺癌,進展緩慢而且是可以治療的,她不必太擔心。目前,最重要的是肺癌的冶療,不要因為甲狀腺癌手術而受到影響。我們會密切注意甲狀腺癌的進展,如有必要,會在未來的幾月動手術。

莎拉在肺癌和化療的夾擊之下,漸漸形銷骨毀。她大部分時間都在睡覺,幾乎無法出門。根據十二月以來的診療紀錄,她的問題包括呼吸急促、乾嘔、咳血以及疲倦無力。除了胸腔的胸水引流管,每隔一、兩個星期,她還得接受腹部穿刺,以引流腹水,以免腫瘤造成的腹水太多,對身體產生巨大壓力。

不幸的是接下來莎拉又感染了肺炎,化學治療,加上癌細胞在她體內搞破壞,她的免疫系統幾乎已不堪一擊,呼吸道系統也法自動清除分泌物。

隔年二月的時候,莎拉的家人決定找安寧療護團隊來協助。過去三個月,莎拉接受種種的治療,包括放射線和化療,幾乎沒有療效,反而讓她變得更虛弱,如果沒做這些,也許莎拉還能活得久一點。

我覺得這是事後放砲,一切都只是猜想,反正也沒辦法驗證說如果不積極治療而採用安寧療護(就是只做讓病人覺得比較舒服的方式的基本治療而已),病人會不會多活兩個月?真正遇到生死抉擇的人是你的時候,你會不會就這麼灑脫,還是想試一試渺小存活的機率?

書中提到一個不錯的觀點:

醫生的治療目的只想讓病人能多活幾個月,而病人認為治療目的是要完全戰勝疾病,所以病人願意嘗試,就算是不治之症,病人還是想抓住最後生存的機會,只有1/4的病人會坦然的面對死亡。而醫生面對病人的要求,就算知道效果不大,大多也不會拒絕。

面對生死問題,不是要治療和不治療這麼簡單的選擇題而已。

三種醫病關係

作者寫到三種醫病關係:

  第一種是父權式作風的醫生,認為自己的決定是對病人最好的,決定給病人什麼樣的治療。這種方式的好處是病人不必有太多的想法,決定變得很簡單。

  第二種是告知式的,醫生會把所有的情況事實和數據和病人說,由病人決定該怎麼做,好處似乎決定權在於病人,但病人怎麼會知道什麼對他們是最好的選擇?

  第三種是詮釋式。病人想要拿回自己的主控權,同時也需要醫生的引導,所以有了這種醫病關係,醫生的角色是協助病人讓他們了解自己真正需要的是什麼。

以作者自己的父親為例,他的父親也是醫生,身體一向很好,除了手有些微的酸麻以外,之後症狀越來越嚴重,有時會刺痛,照了核磁共振後發現頸椎長了一顆腫瘤。腫瘤占滿整個脊髓腔往上到大腦底部,往下到肩胛骨,他竟然沒有癱瘓。接下來和兩位神精外科醫生談談,其中一位認為要立即開刀,否則就太晚了;另一位認為腫瘤生長沒那麼快,可以等到無法忍受時再來開刀。

他父親也是醫生,對於問題問得很詳細,讓認為要馬上開刀的醫生很不耐煩。他決定採用另名外科醫生的建議,延後開刀,並過正常的生活。三年半之後,他因為手出現癱瘓的症狀,所以決定開刀。醫生把頸椎後面切開,使瘤有擴展空間,也切除一小部分的腫瘤,手術後似乎壓迫的問題解決了。接下來就是放療,誰知腫瘤因為什麼原因,不旦越來越大,而且放療的副作用讓他食不下咽。

最後詢問父親是否要採用化療,化療醫生也不能確定效果。所以父親決定放棄化療,好好的過剩下的日子。

後記

有一些內容我並沒有節錄出來,例如對於安樂死的看法,及以書中很大篇幅在說明的安寧療護,有興趣的讀者可以去看。最後的故事以他父親的死作結束,作者把父親的骨灰的一部分灑回到了印度老家的恒河中。

對於所談的「死」,作了一個完整的結束。這是一本好書,生動,深入,翻譯得很不錯,整體故事性非常連貫,資料也有憑有據,親身的經驗不空穴來風,非常值得一讀。

 

 

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